Aanmelden voor het lidmaatschap voor verzekerden van Zorg en Zekerheid

U kunt zich via Amstelring Ledenservice collectief verzekeren bij Zorg en Zekerheid en daarmee korting ontvangen op de premie van uw aanvullende zorgverzekering. Bent u geen lid (meer) van Amstelring Ledenservice? Meld u dan snel aan!

Aanmelden voor het lidmaatschap voor verzekerden van Zorg en Zekerheid

Uw persoonsgegevens

Aanhef

Mevr.Dhr.Overig

Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

Adres

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Hoe kunnen we u bereiken?

Telefoonnummer

Mobiel nummer:

E-mail

Hoe mogen wij u informeren? Maak een keuze:

Ik wil alléén informatie per e-mail ontvangen, ook Amstelring Plus MagazineIk wil Amstelring Plus Magazine per post thuisgestuurd krijgen en overige informatie zoveel mogelijk op het door mij opgegeven e-mailadresIk wil alléén informatie per post ontvangen, ook Amstelring Plus Magazine

Opmerking

Amstelring Ledendeals
Met uw lidmaatschap kunt u ook gratis gebruikmaken van de Amstelring Ledendeals, een online voordeelshop met kortingen op producten en activiteiten exclusief voor leden. Als er bij ons een e-mailadres van u bekend is, ontvangt u binnenkort per e-mail uw persoonlijke toegangscode voor de Amstelring Ledendeals Voordeelshop.

Uw huisgenoten

Huisgenoten zijn ook gratis mede-lid van Amstelring Ledenservice als u zich aanmeldt. Vul hieronder uw partner, kinderen of overige huisgenoten in.

Geslacht

Voorletter(s)

Volledige Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail

Financiële gegevens

Ons incassant ID is: NL 50ZZZ332991710000

Rekeningnummer (IBAN)

Tenaamstelling rekeninghouder

Hierbij machtig ik Amstelring Ledenservice om een bedrag van €24,- voor het lidmaatschap via automatische incasso van mijn rekening af te schrijven. Tevens geef ik toestemming om de contributie jaarlijks van mijn rekening te incasseren.

U gaat akkoord met de automatische incasso van het lidmaatschapsbedrag

U gaat akkoord met de algemene voorwaarden

Uw persoonlijke gegevens zullen conform de wet op de privacy worden behandeld.

Contactgegevens