Samen zorgen voor meer thuiswonende ouderen

Gezamenlijke aanpak

'Dit samenwerkingsverband tussen de vier organisaties gaat verder dan voorheen’ aldus Alice Veen, manager behandeling & advies bij Amstelring, de penvoerder van NORA. ‘Problemen in bezetting bij verlof, verzuim, en ziekte van medewerkers, bekeken we tot op heden vanuit onze eigen organisatie’, aldus Alice. Terwijl het volgens haar juist zo belangrijk is om over je eigen organisatiegrenzen en werkgebied heen te kijken. ‘Het is onze ambitie om ouderen in de regio langer en zelfstandiger thuis te laten wonen. Deze co-creatie versterkt de samenwerking tussen specialisten ouderengeneeskunde (SO), GZ-psychologen, verpleegkundig specialisten (VS) en de huisartsen in de eerste lijn.

‘Kijk verder dan je organisatiegrenzen en werkgebied’

‘Kwaliteit van leven en eigen regie zijn cruciaal voor ouderen’ bevestigt Michel Lambeek, senior zorginkoper van Zorg en Zekerheid. Ook hij ziet de meerwaarde: mede door NORA kunnen ouderen langer en in betere gezondheid thuis blijven wonen. Tegelijkertijd kan door de wijze waarop NORA is georganiseerd, het schaarse zorgpersoneel hun tijd zo efficiënt mogelijk benutten. Als er meer of gespecialiseerde zorg nodig is, kan dat aan huis worden gegeven. 'Dit voorkomt in veel gevallen opnames.’

Transformatieplan

Om financiering via het Integraal Zorgakkoord (IZA) te verkrijgen, werd in korte tijd een gedegen en ambitieus transformatieplan opgesteld door projectleider Ilse Bruijne, in samenwerking met Alice en haar ‘collega’s’ van de samenwerkende organisaties. Dit plan bevordert samenwerking tussen huisartsen en professionals uit de ouderenzorg. ‘Nu is het afhankelijk van de persoon hoe goed huisartsen, SO’s, GZ-psychologen en VS’en elkaar weten te vinden,’ zegt Ilse. ‘Met een regionale aanmeldroute wordt toegankelijkheid en continuïteit geborgd.’ Zij blijft projectleider in de uitvoeringsfase.

Huisarts (kaderarts ouderenzorg) Els Licht onderschrijft dit belang: ‘Nu ben ik afhankelijk van de SO in mijn wijk. Bij afwezigheid van de SO is het afwachten of er een vervanger is. NORA kan zorgen voor borging en een continue beschikbaarheid van SO’s. Hierdoor worden huisartsen minder afhankelijk van de eigen aanspreekpunten en hoef ik niet zelf op zoek naar een vervanger.’

Eerder betrokken

Het belangrijkste doel van NORA is vroegsignalering. Door SO’s vaker en eerder bij casussen te betrekken, kunnen crises worden voorkomen. Alice: ‘Eerder problemen signaleren en daarop anticiperen, moeten crises voor de thuiswonende ouderen zoveel mogelijk voorkomen, zoals een spoedconsult op zaterdagavond of een crisisopname in het ziekenhuis.’

Chung Wen Hu-Mak, SO bij Zonnehuisgroep Amstelland: ‘We proberen de oudere zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren, zodat hij of zij zo lang en prettig mogelijk thuis kan blijven wonen. Een belangrijk onderdeel van ons werk is om met de oudere na te denken over zijn of haar laatste levensfase. Willen ze wel of niet nog naar het ziekenhuis? 'Het is goed om daar tijdig het gesprek over aan te gaan en hierin samen te werken met de huisarts.’

‘Een groter team is fijn en ook hard nodig’

‘De zorgvraag van ouderen is heel divers’, vertelt Chung Wen. ‘Er zijn fysieke klachten, cognitieve problemen, angst, depressie en dementie. Tijdige, brede en intensievere samenwerking met andere professionals is daarvoor noodzakelijk. Hierin kan samenwerkingsverband NORA een belangrijke rol spelen.’ Charlotte van der Hulst, VS bij Brentano, zegt daarover: ‘Door met verschillende professionals samen te werken, kunnen we van elkaar leren’. 'Door casussen gezamenlijk te bespreken, kunnen we beter gebruikmaken van elkaars expertise.’
VS’en slaan een brug tussen het medisch en verpleegkundig domein en dit kan de samenwerking met de wijkzorg goed versterken. De GZ-psychologen kunnen mantelzorgers ondersteunen in de omgang met gedragsveranderingen. ‘Deze multidisciplinaire aanpak waarbij professionals uit het verpleeghuis samenwerken met de huisarts in de eerste lijn is uniek’, zegt Alice.

Centraal aanmeldpunt

Er wordt gewerkt aan een centraal aanmeldpunt voor huisartsen, zodat verwijzingen efficiënter verlopen. Ilse: ‘We onderzoeken of we kunnen aansluiten bij een bestaand aanmeldpunt in de regio Amstelland.’ Zo’n aanmeldpunt is er al voor de wijkzorg. Charlotte van der Hulst, verpleegkundig specialist bij Brentano: ‘Als straks de aanvragen op één plek binnenkomen en beoordeeld worden, is dat een positieve verandering. 'Steeds meer zorgvragen zijn complex en daarvoor hebben we elkaar nodig.’

Ambities

‘Onze ambitie is breder dan het triageproces goed en blijvend in te richten’, aldus Alice. ‘Zo willen we de samenwerking uitbreiden naar het sociaal domein en andere domeinen om de hulpvraag van ouderen te ondersteunen', besluiten Alice en Ilse.